교통사고가 발생하면 자동차보험에서 치료비가 청구되는 것이 일반적이지만 자동차보험의 보상 한도를 초과하거나 내 과실이 100%인 경우 등 특정 상황에서는 건강보험을 통한 치료 비용을 처리할 수 있습니다.
교통사고가 발생한 경우에는 자동차보험을 우선적으로 이용하지만 보상한도 초과나 특정 상황에서는 건강보험을 활용하여 치료비를 처리할 수 있습니다.
교통사고도 건강보험(의료보험) 처리가 가능하다.
근거
국민건강보험법 제53조 (급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.
1. 고의 또는 심각한 과실로 인한 범죄 행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우
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‘중대한 과실로 인한 범죄행위’ 중 ‘범죄행위’에 교통사고가 포함된다.
실무에서는 중대한 과실이란 통상 특례법으로 규정하는 12대 중과일 정도로 적용합니다.
즉, 보행자. 탑승자.드라이버 등 피해자가 원하는 경우에는 국민건강보험법에 의한 국민건강보험에 의한 치료가 가능합니다.
병원에서 건강 보험 처리를 거부하면 어떻게됩니까?
피해자 본인이 원한다면 건강 보험 공단과 병원에서는 건강보험의 처리를 거부할 수 없다.
건강보험 수급권자의 권리그러니까. 따라서, 다음의 근거를 제시하면 된다.
근거
국민건강보험요양급여 기준에 관한 규칙
제4조(급여의 제한 여부의 조회 등) ①요양기관은 가입자 등이 법 제53조제1항·제2항 또는 법 제58조제2항에 해당한다고 판단되는 경우에도 요양급여를 실시하지만 지체없이 별지 제2호 서식 에 의한 급여제한 가부조회서에 의해 공단에 급여제한의 유무를 조회하여야 한다.
<改正 2012. 8. 31.>
→교통사고 피해자가 건강보험의 처리를 요청한 경우, 병원측에서는 중대한 과실 또는 범죄행위와 관련하여 처리해야 하지만, 즉시 요양급여를 실시하여야 합니다.
병원 측에서는 지체 없이 급여 제한 가부 조회서를 공단에 조회 신청해야 합니다.
②제1항에 따라 조회요청을 받은 공단은 7일(공휴일을 제외한다.
이하 동일) 이내에 급여제한의 유무를 결정한 후 요양기관에 별지 제2호의 2서식의 급여제한 여부 결정 통지서에 회신하여야 하며 회신을 받은 요양기관은 공단의 결정내용을 요양급여를 개시한 날부터 소급하여 적용하여야 한다.
<改正 2014. 7. 1., 2015. 5. 29.>
→조회 요청을 받은 공단은 7일 이내에 결정 통지를 하게 됩니다.
③제2항의 규정에 관계없이 회신이 있기 전에 요양급여가 종료되거나 회신없이 7일이 경과한 때에는 공단이 당해 요양기관에 대하여 요양급여를 인정한 것으로 본다.
다만, 공단이 7일이 경과한 후에 급여제한을 결정하고 회신한 때에는 요양기관은 회신을 받은 날부터 공단의 결정에 따라야 한다.
④ 공단은 법 제53조제1항·제2항 또는 법 제58조제2항에 따라 요양급여를 제한하여야 함에도 불구하고 제3항의 규정에 따라 요양급여를 받은 가입자 등에 대하여는 법 제57조에 따라 부당이득에 해당하는 금액을 징수한다.
<改正 2012. 8. 31.>
⑤요양기관은 법 제53조제2항의 한도를 초과하여 요양급여를 한 경우에는 그 날부터 7일 이내에 별지 제3호서식에 의한 요양급여 적용 통지서에 의해 그 사실을 공단에 통지 해야 한다.
<改正 2012. 8. 31.>
즉, 병원에서는 피해자의 건강보험처리 요청시 이를 거부할 수 없으며 건강보험처리를 해 주십시오. 병원이 스스로 판단하고 거부하는 것이 아니라 공단에 급여제한 가부조회서를 작성하여 조회하고 그 결과를 따라야 합니다.
건강 보험 처리를 하는 이유는 무엇입니까?
배상의 무자(가해자, 보험회사)로부터 보상을 받을 수 있는 경우에는 건강보험 처리를 하면 해당 급여를 국민건강보험공단이 배상의 무자에게 구상해야 하기 때문에 건강보험 처리하는 것이 비효율적일 수 있습니다.
그러나 가해자가 없는 단독사고, 한도가 정해진 자기신체사고에 의해 부상치료를 받을 때 또는 기왕증으로 기여하는 이외의 부분은 본인이 부담해야 하는 경우에는 건강보험으로 처리할 것 는 유리합니다.
예.
자기 신체 사고. 상하이 등급 12급 보상한도 120만원.총치료비 300만원
자동차보험 처리 시차액 180만원 본인 부담
건강보험으로 처리할 경우 공단보험금을 제외한 본인부담금 20% 부담(60만원)
총치료비가 300만원이 발생한 경우 자동차보험으로 처리하면 차액 180만원이 본인 부담되어 부담이 큽니다.
이에 비해 건강보험으로 처리하면 공단부담금을 제외한 본인 부담금 20%를 부담하므로 60만원만 본인이 부담수 있습니다.
이 경우 건강 보험으로 처리하는 것이 합리적입니다.
따라서 자기신체사고등급 12급의 보상한도가 한정되어 있는 경우에는 건강보험으로 처리하는 것이 보다 경제적이며, 이에 따라 본인이 부담하는 비용을 줄일 수 있습니다.
그러나, 가해자가 있는 경우에는 배상의 무자로부터 보상을 받을 수 있으므로, 건강 보험 처리보다는 보상금을 받는 것이 유리할지도 모릅니다.
따라서 각 경우에 적절한 처리 방법을 선택하는 것이 중요합니다.
과거의 과실 상쇄 후 공제설은 무엇인가?
이전까지 사용되었던 산식은 【총치료비×가해자과실-공단부담금】이다.
공단이 대위할 수 있는 범위가 “가해자의 손해배상액을 한도로 한 공단부담금 전액”으로 적용되었습니다.
이런 식으로 피해자가 부담하는 금액이 높아지고 새틴의 대위 범위가 크게 설정되었습니다.
＊예, 산식 ＊이전의 방법으로 현재는 불필요하고 접어 있었습니다.
예. 총치료비 1000만원 본인 부담금 400만원 공단부담금 600만원 본인 과실 20% 상대 과실 80%
전체 손해액에서 내 과실을 제외한 금액에서 공단 부담금을 뺀 금액을 청구할 수 있습니다.
* 수식
【총치료비×가해 자과실-공단 부담금】
1000만원 × (1-20%) = 800만원 → 【800만원-600만원】 = 200만원
전원 합의체 판결로 변경된 내용은?
2018년 287935 전원 합의 판결 보도 자료가 파일에 업로드되었습니다.
위의 파일을 확인하십시오.
2018년 287935 전원 합의체 판결은 기존 교통사고 피해자가 건강보험 처리 시에 사용되고 있던 ‘과실 상쇄 후 공제설’에 대한 판결을 대대적으로 변경한 것으로, 이전까지 실무로 많은 비판을 받 온 판결을 개선하고 개선된 판결을 정상화하는 역할을 했습니다.
전원 합의체 판결에서는 가해자, 피해자, 건강 보험 공단이 부담하는 비용을 분담하는 방식으로 가해자의 과실 비율과 공단의 대위의 범위에 따라 청구 가능한 금액이 결정되는 것이 변경되었습니다.
했다.
새틴은 「가해자의 책임 비율에 해당하는 금액」만을 대위할 수 있게 되어이것에 의해 산식도 변경되게 되었습니다.
예. 총치료비 1000만원 본인 부담금 400만원 공단부담금 600만원 본인 과실 20% 상대 과실 80%
* 수식
【(총치료비-공단 부담액)×가해자의 과실】
(총치료비 – 공단 부담액)×가해자의 과실=(1000~400)×0.8=480만원
따라서 피해자는 총 치료비에서 새틴 부담금을 제외한 나머지 금액을 가해자에게 청구할 수 있습니다.
피해자의 기왕치료비 손해배상 청구 가능 금액
| 변경 전 | 변경 후 | |
| 청구 가능 금액 | 전치료비로부터 과실상계 후의 공단부담금을 제외한 금액 | 본인 부담금 중 가해자의 과실에 해당하는 금액 |
| 적용 시 | 200만원 | 320만원 |
피해자, 가해자, 건강보험공단 부담금액을 설명하면
피해자 부담금 : 80만원 = 본인부담금 400만원 – 가해자과실에 의한 구상금 320만원
가해자 부담금 : 800만원 = 피해자 구상금 320만원 + 건강보험공단 구상금 480만원
건강보험공단 부담금 : 120만원 = 공단부담금 600만원 – 가해자과실에 의한 구상금 480만원
간단히 설명하면 현재 산식은 총치료비에서 공단부담금을 뺀 400만원에서 가해자 과실과 같은 320만원(400만원의 80%)을 청구할 수 있다.
건강보험공단의 대위의 범위가 중요한 이유는 이와 같이 피해자가 가해자에게 청구할 수 있는 금액이 달리기 때문입니다.
새틴 대위의 범위가 클수록 피해자가 가해자에게 청구할 수 있는 금액이 줄어듭니다.
피해자가 치료비를 지불한 합계 금액에서 건강보험공단이 부담한 금액을 공제한 후 가해자의 과실 정도에 따라 일정 비율을 적용하여 가해자에게 청구할 수 있는 금액을 결정하는 방식입니다.
이때 건강보험공단의 대위범위가 매우 중요한 역할을 합니다.
대위의 범위가 크면 피해자가 가해자에게 청구할 수 있는 금액이 줄어들고, 반대로 대위의 범위가 작을수록 피해자가 가해자에게 청구할 수 있는 금액이 많아집니다.
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